Pusat Informasi COVID-19 UNIKOM

Form Pelaporan COVID-19 Mandiri

NAMA

NIK

Jenis Kelamin

Tgl Lahir

Alamat Email

No. Telp/HP

Keterangan

Nama Anggota Keluarga Yang Merupakan Civitas UNIKOM

NIP/NIM

Bagian/Prodi

Kondisi Saat Ini

Nama Suspect Yang Menularkan Anda

File Bukti Hasil SWAB / PCR

Tanggal Hasil Test Keluar

Gejala Yang Dialami

3 Hari Kebelakang Berinteraksi Dengan Siapa saja?

Deskripsi Kejadian 3 Hari Sebelumnya

*Seluruh Data Pelapor Dirahasiakan, Tim akan menghubungi Anda bila dianggap perlu dengan tetap memperhatikan privasi anda